宣肺开郁法治疗抑郁症的意义

傅丽 指导教师:杨继兵 (邮编:210046,单位:南京中医药大学第一临床医学院) 摘要:抑郁症的治疗越来越受重视,中医也在探索并总结其病因病机及证型。以宣肺开郁为指导思想,初步探讨其对治疗由气机失调引起的抑郁症的指导意义,总结肺、肝与郁证理论联系及临床运用关系。关键词:抑郁症

正文

傅丽 指导教师:杨继兵 (邮编:210046,单位:南京中医药大学第一临床医学院)

摘要:抑郁症的治疗越来越受重视,中医也在探索并总结其病因病机及证型。以宣肺开郁为指导思想,初步探讨其对治疗由气机失调引起的抑郁症的指导意义,总结肺、肝与郁证理论联系及临床运用关系。

关键词:抑郁症 宣肺开郁法 气机失调

抑郁症又称为抑郁障碍(depressive disorder)或抑郁发作(depressive episode),是以显著而持久的心境障碍为主要特征的一种疾病,抑郁症患者常有兴趣丧失、自罪感、注意困难、食欲丧失和有死亡或自杀观念,其他症状包括认知功能、语言、行为、睡眠等异常表现。我国抑郁症患者预计高达2600万人,每年给中国带来的经济负担达到了621.91亿元人民币。抑郁症已成为中国第二大疾病负担[1]。中医药防治抑郁症已经积累了丰富的经验,较西医具有疗效相当、起效较快、能提高患者生活质量、减少复发 、副反应少、患者依从性好等明显的优势,已经成为近年来研究的热点领域[2]。

1抑郁症的中医源流

虽然有学者认为抑郁症不单纯属于中医的郁证范畴[3],但郁证有神情默默,情绪低落,思维迟钝,言语动作减少之表现,如“胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食”,“意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行”,故大部分学者认为抑郁症属于祖国医学郁证范畴,本文同样不细致区分两者的差别。

郁证自提出后,历代医家多有不同观点与阐述,有五行之郁、六因之郁、脏腑之郁之分。张景岳则认为内经五郁是因病而郁,而情志致郁是因郁而病。现代有文献总结研究,认为抑郁症的常见证型依次是肝气郁结、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、阴虚火旺、气滞血瘀[4]。曲淼等指出肾精不足是抑郁症的主要病机,肾虚肝郁是抑郁症的主要证型[5-6]。张华认为阳郁不达、营卫不和、神机失调是抑郁症的主要病机[7]。可见,对抑郁症病因病机的研究至今仍很难定位于单一脏腑与证型,而从宣肺开郁角度研究抑郁症病机与治则目前较少。

抑郁症临床症状众多,常有气机失调的表现,《圣济经·审剂篇》中谓“郁而不散为壅”,表现为气机失宣。《本草纲目》提出“宣可去壅” [8],故本文试从宣肺开郁,调理气机方面结合验案讨论抑郁症的辨证施治。

2郁证与气机失调

2.1肺失宣发与郁证的关系

《素问·举痛论》曰:“百病生于气也”,旨在说明多种疾病的发生与演变都与气的生理功能失常密切相关。《素问·举痛论》亦云:“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故气消矣。”过悲可使肺气抑郁,肺气耗伤,卫外不固,疾病也因此而至[9]。“气源出于中焦,总统于肺,外卫于表,内行于里,周流一身,出入升降,继而有常。”故曰“肺为行气之主[10]”。《素问·至真要大论》云:“诸气膹郁,皆属于肺”。季楚重曰:“所谓郁者,清气不升,浊气不降也。然清浊升降,皆出肺气,使太阴失治节之令,不惟生气不升,收气亦不降,上下不交而郁成矣。” 在气郁病机与五脏相关的统计学分析中[11],肺脏于调理气机的作用也为历代医家所重视。因此,由肺主气司呼吸的生理功能出发,有郁证出现气机不畅之表现或宣畅肺气有利于疾病治疗的,均可考虑由宣发肺气以开郁来配合给予治疗。如《续名医类案》载:朱氏郁郁神识不清,胸满谵语,上不能入,下不得出,此因郁所伤,肺气不降所致,但通其肺气。用紫菀宣太阴以清气化;干葛透阳明以散火郁;枳、桔散胸中之气结;杏仁、苏子导肺中之痰。一剂而转神清[12]。

2.2肺肝气机失调与郁证的关系

《黄帝针经》曰:“气始从手太阴起,注于阳明,传流而终于足厥阴,循腹理入缺盆,下注肺中,于是复注手太阴,此营气之所行也。”气始于手太阴肺经,终于足厥阴肝经,复注手太阴肺经为一循行周期,故气机与肺肝两脏关系密切。《素问·刺禁论篇》曰:“肝生于左,肺藏于右”。清·叶天士亦指出:“肝左升,肺右降”。肺与肝在气机调节方面起到相反相成的作用。由于肝气火太盛,则肺金制约肝木不能,反受肝之反向克制,导致宣降功能失常(木火刑金);或肺失清肃,下降不及,影响及肝,肝失条达,疏泄不利(金虚木侮)[13]。王肯堂则尤其注重肝肺之气的内伤郁滞,其云:“内伤者,人之天真与谷气并,分布五脏,名五阳者,金、木、水、火、土之五气也,各司一脏,而金木则统为生杀之纪纲[14]。”故宣肺疏肝,调理气机在郁证的治疗中是可行的,临床应更为关注开宣肺气的功用。

3临证治验举例

案1[15] 女,35岁,因丧夫,忧思悲伤,肺气失宣,胸胁憋闷,咽喉梗噎,来本院前曾服用半夏厚朴汤多剂,病情不减,反增心烦,口苦、咽干。诊其脉细滑,寸口滑大,苔薄黄,本人认为其为肺气郁痹,气郁化火,灼津炼痰所致,拟宣肺解郁、清气化痰。予宣痹汤加减:枇杷叶(布包)20克,郁金、炙射干各12克,黄芩9克,通草、枳壳、桔梗各5克,两剂之后诸证好转,再服3剂病愈。

案2[16] 男,35岁,工人。因头晕、头痛20天,哭笑无常8天入院。20天前,与他人争吵后致头晕头痛、呃逆,胸腹闷胀,不欲食,咳嗽咯白涎痰,胸中烦热,一周来,言语错乱,哭笑无常,汗多体倦,恶梦纷纭,口苦咽干,便干溲黄。证见表情呆板,答非所问,面色萎黄,目窠乌黑,咽道鲜红,舌淡苔黄腻,脉浮滑。辨证:气郁化火,痰火扰心所致。治法:宣肺疏郁,开窍化痰。方药:桑叶12克,菊花20克,瓜萎皮20克,蝉蜕10克,胆星5克,竹茹12克,郁金10克,菖蒲10克,厚朴12克,黄芩8克。进药三剂后,哭笑无常消失、神识言语亦较清,汗少、便通,睡眠胃纳均有好转,续进四剂,头晕头痛、胸闷烦热、呃逆等皆解除,饮食增加健如常人。

案3[17] 女,32岁,诊时,诉其两胁胀痛、口苦、不思食,经前两乳胀硬作痛,经来滞涩、少腹刺痛,脉弦而细,经用柴胡疏肝散加丹参、青皮、郁金、路路通等味,10剂仍无效果,后在原方中少加麻黄6g,3剂而诸症悉除。因而悟出,疏肝解郁,还应注意宣肺。

案4[18] 女,52岁,会计,初诊,1989年6月4日患者素有头晕头痛,失眠多梦,心悸胆怯状。近二个月来因夫妻不和,上述症状加剧。并出现神志昏溃、烦躁闷乱,精神萎颓,居不出户,时而伴有四肢抽搐。胸中闷塞、两胁胀痛、不思饮食、口苦目眩、时寒时热、形体憔悴、面色灰暗、眼眶发青,大便时干时时稀,舌淡红,苔薄中微厚腻、脉细而弱。曾服用舒肝理气解郁之逍遥散、小柴胡汤之类及安神镇静的大小珍珠母丸等均效果不显。此症表现为气郁伤肝,肝气虚衰,悲忧伤肺、肺气无权,致使肝气不升,脾气不运,心气不调五脏气馁。当在醒脾养肝的基础上加通肺气之品方可奏效。方拟黄芪、酸枣仁、白芍各20g、淮小麦30g、川芍、沙参、佛手各15g、桔梗、枳壳、蒌皮、紫苑各10g、甘草5g、红枣5枚,水煎服。每日一剂,连服7剂。二诊时自诉夜寐渐安,胸中塞闷,遍身抽疼减。胃纳增,时寒时热消失,情绪较前开朗,能下床走动,二便如常,舌中黄腻苔渐化。效不更方继服原方如贝母10g,辛散肺郁加麦门冬20g以润肺再服10剂。三诊,夜安,胸中塞消失,食欲正常,但有时还感肌颤心悸,脉细苔薄而净,诸症基本消失,服丸药以滋巩固。

按:上述四则病案均体现了宣肺开郁之法在治疗郁证中的作用。前两则宣肺开郁化痰为主,后两则宣肺达肝,共调气机以治郁。

4结语

如前所述,抑郁症患者多有气机不畅之表现,临床正确运用宣肺开郁法指导配伍,必然会起作用,减轻患者痛苦。抑郁症的病因病机和证型因症状多样而尚未有定论,治疗方法也为各家之说,这也正是中医辨证论治的特色所在。正如赵绍琴教授所言,有郁就应调顺,但如何调顺,应当仔细研究,必须看清郁之本质,然后根据情况,分别论治。

【参考文献】

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