科普+权威,协和妇科内分泌进修精简知识点4

2011-1-4 陈蓉,周远征1.卵巢储备功能差的人即使怀了孕,黄体功能也不好,需要黄体支持治疗。2.协和门诊疑难病例讨论制度很好。3.促排卵:见基础性激素中雌二醇290pg/ml,马上约B超,排除大卵泡遗留,果如此,则给口服避孕药一个月再促排卵。4.不孕症病人查免疫指标,协和嗤

正文

2011-1-4 陈蓉,周远征

1.卵巢储备功能差的人即使怀了孕,黄体功能也不好,需要黄体支持治疗。

2.协和门诊疑难病例讨论制度很好。

3.促排卵:见基础性激素中雌二醇290pg/ml,马上约B超,排除大卵泡遗留,果如此,则给口服避孕药一个月再促排卵。

4.不孕症病人查免疫指标,协和嗤之以鼻。

5.不主张过多B超监卵,认为给病人紧张,不利排卵

6.郁琦认为基础体温上升的第一天排卵可能最大,这天受孕机会最大。

7.BBT高温相短(或爬坡?),可以给克罗米芬治疗

8.今天见一病人68岁了,50岁绝经,内膜一直厚,1.1cm, 2年前阴道出血曾经诊刮:增生期内膜,部分增生活跃。已经用MPA每月10天, 2年,剂量由每日10mg渐渐加到了20mg,均有撤血。无糖尿病,有高血压,现在看着就像40岁的人,真年轻。雌二醇17pg/ml,FSH70U/L,其它都正常,下一步怎么办?继续给MPA?切除子宫?病人要求切子宫。

2011-1-5徐苓

1.病理报告子宫内膜增殖是正常的,而增生为异常的,不管是单纯增生还是复杂增生还是不典型增生都是需要治疗的。认为昨天的绝经后子宫内膜增生的病人应该治疗,而且要查增生的原因,认为该病人应该切除子宫。至于再次诊刮时机,认为用孕激素周期没意义,应该在停孕激素的下周期待月经来潮即行诊刮,且能赶在下次用孕激素之前。并非转化好了(即内膜增殖期而非增生),就可以再也不用孕激素治疗了,如果仍无排卵,仍需继续孕激素后半周期撤血。

2.即便未绝经,如果出现更年期症状,也可以HRT。

2011-1-6田秦杰 邓成艳 陈蓉

1.开始用CC或用的时间很短,不用加补佳乐。以后根据内膜和月经量决定是否加用补佳乐。最大可以加到4片每日。

2.功血用孕激素止血后的撤退性出血,有时量可能多,不要再用性激素止血,效果也不好,干脆待内膜彻底完全剥落干净。

3.先天性肾上腺皮质增生:今天见到了17-α-OH酶缺乏家系之中的姐姐25岁,为常染色体隐性遗传,个子不矮,高血压,低血钾,肾功能下降,高NA,高CL,血尿皮质醇低,ACTH高,甲减,雌激素、雄激素都低,17-α-羟孕酮低,垂体促性腺激素很高。这种病人没办法促排卵,不能排卵,故不能生育。而21羟化酶缺乏的可以生育。

2011-1-7何芳芳 林守清

下午看林老师看病,一病人用孕激素8天左右出现下腹两侧痛,较重,认为可能是孕激素导致血管收缩所致,嘱其痛时做B超。这一插曲30分钟。

2011-1-8至12

1.一17岁女孩,本就不肥胖,减肥后继发闭经,很要强,学习很好,下肢营养不良性浮肿,脸色发绿,暴饮暴食,吃到呕吐,徐苓一眼就知道她什么病,第一条就是调整心态。认为青春期女孩太要强,太在乎别人尤其是男同学的评价。

2.今下午看病历,子宫内膜不典型增生MPA用法:30mg bid 一个月后改为12.5mg bid,用3个月后诊刮,为混合型内膜,改为60mg bid 一个月,再改为30mg bid 一个月,再改为20mg bid 一个月,再改为10mg bid 一个月,以后继续后半周期常规剂量孕激素,直到病人有生育计划停止,进行促排卵。

2011-1-13至14

1.田秦杰:子宫内膜癌HRT

一28岁空姐因子宫内膜癌高中分化,全子宫双附件切除术后7天,给莉夫敏,不敢给雌激素。

2.孙大为:HPV HC-Ⅱ大于10,就给干扰素制剂阴道局部应用,3个月复查。

3.冷金花:复发性子宫内膜息肉可以用曼月乐治疗。

4:冷金花:子宫腺肌症术后肌注GnRHa,并常规放置曼月乐,如果子宫体积大,则肌注GnRHa第二个月放置曼月乐,以防止环脱落。为防曼月乐后的出血给口服避孕药,如达英-35或忧思明。

5:一病人中重度子宫内膜不典型增生,处理:放曼月乐+GnRHa,3个月复查。但郎景和:对子宫内膜单纯增生和复杂增生的患者使用曼月乐是可行的,但对不典型增生须谨慎。

6:邓成艳:正常人TSH不用压到2.5以下。对于甲亢或亚临床甲亢要做到这一点。B超筛查输卵管积水在排卵期做更好。协和医院对于精液a级小于10%的试管婴儿夫妇就要求做丈夫染色体检查。

2011-1-17

1.邓成艳:溴隐亭要每三个月,复查PRL,若能压到正常底限水平,才可以减量,否则容易复发。

2.46xx,其中一条x部分条带缺失,病人20岁,发育完全正常,身高164,无Turner的任何体征,乳房发育好,13岁初潮,共来过5次月经,15岁闭经,,郁琦诊断Turner.

3.今见一个46xx纯性腺发育不全病人,身高正常,乳房发育好,无Turner的体征,性激素同Turner,

2011-1-22何芳芳

1.子宫内膜简单增生和复杂性增生只需要避孕药或10mg bid 的MPA后半周期治疗3个月诊刮再定即可。徐苓也同意这样。我认为复杂性增生用药要猛于简单型增生。

2.但是有不典型增生不论轻中重度或癌需要MPA250mg qd 连续3个月诊刮后决定。但普通妇科MPA 用到250mg bid 。不需要逐步减量。

3.更年期综合征中有三分之一合并抑郁症,当躯体症状用常规理论无法解释时就要想到抑郁症。可表现为集中于某一个器官的不适。

4、西院妇泌中心真无聊!林老太太看病简直是折磨人。如果能静下心来看书就好了!

2011-1-24

王亚萍——PRL轻度升高(比如800nmol/ml以下),如果无症状无体征,可以观察。溴隐亭首治剂量:大于3000nmol/ml则给溴隐亭2.5mg tid,甚至可给到每天6片!阴道给药吸收很好,不亚于口服。大于2000nmol/ml给溴隐亭2.5mg bid,在1000到2000nmol/ml之间,则给2.5mg qd 。只有PRL到达正常值最低限再每3个月减半片/天,多需要终生服用药物,只有极少数人绝经后可能不用药物控制。但邓成艳的经验是首治要足量,用药要恨,即便PRL降下来,不到3个月坚决不减量,而且要半片半片的减。徐苓的经验是不论PRL高低首治给2.5mg bid,然后再调整。

郁琦:PCOS病人LH高,不耽误用克罗米芬。但如果是需要打针促排卵的病人,还是要纠正后再促排卵---主要考虑经济。

2011-1-25 促进小子宫发育必须小剂量雌激素半年再加量,即:利唯爱半片qd,或倍美力0.3mg qd,或补佳乐1mg qd。

2011-1-27上午 孙大为讲CIN的处理

1. Leep不要用于宫颈多点活检诊断的原位癌及CIN Ш,因为协和统计此类病人中7%为浸润癌。必须做冷刀锥切再决定是否可单纯切除子宫。否则万一是浸润癌,病人只能加用放疗进行补救,而且因为无法后装治疗,很难操作。

2. 只要细胞学检查发现腺细胞异常,就要做ECC。

3. 宫颈锥切距病灶至少2mm,若无生育要求可切的高些,年龄越大,宫颈越长,要切的越高。切下的椎体要呈蘑菇型,不能呈木陀螺型,因为这样切的宫颈肌层过多,易流产

4. 缝合:将宫颈阴道部缝到椎体顶端以上为防止肉芽的窍门。

2011-1-27 下午 李宏军男性科门诊,一定设法再去!

1. 对病人从不呵斥指责,不讽刺挖苦,严肃中总是笑呵呵,客客气气,批评纠正病人错误时也总是幽默,交待的一条一条清清楚楚。总是强调咱试试看效果,不一定能有效,非常有必要告诉病人客观的治疗效果,决不能让病人产生过高期望。很会安抚病人的急躁心理。

2. 不能忘了营养、健康的生活方式对精子质量的影响。

3. 通过去男性科门诊知道:大多数少弱精是可以治疗的,即便化验结果没见好转,用药物后也有好处,能提高妊娠率。

4. 李宏军帮助北京的隆福医院搞反复流产的淋巴细胞疗法救活了这家医院。而协和内分泌对该疗法偏见固执,可见权威也有混蛋的地方。

5. 性激素正常的少弱精:法地兰 每天半片,爱乐维每天1片,东维力每晚1片,可多华每晚1片。

6. 精子活力差:安特尔1片 bid,早晨吃饭时吃好。泽桂癃爽胶囊,左归丸,爱乐维,甲状腺素片半片qd,(量少时法地兰半片或1片qd),东伟力(左卡尼汀,改善附睾功能及精子活力)1片bid,己酮可可碱片也叫瑞潘通1片qd。金水宝(能改善精子活力)5片qd或bid.。。少弱精在染色体及性激素基本正常的情况下,重者给HCG 5000U肌注biw+HMG 75U 肌注 qw或biw;可多华(能有效促进精子从曲细精管中的释放,改善精液生存环境,要睡前吃) 4mg每晚一次,每3个月复查精液,可以用半年。轻者可用法地兰25到50mg qd,连续三周停一周,用3个月复查精液,不好可以接着用,精子正常了就停,但其他几种药需要维持。

7. 精子不液化是因为前列腺分泌的液化酶不足,给药:舍尼通1片bid,齐索1片qd,前列安栓1枚每晚塞肛门。另一次给:安特尔40mg qd ,高特灵1片qN(半片 qN起,4天后若无明显副反应在加到1片,能够改善前列腺及精囊的功能,也能够促进精子释放,故也用于无精和少精症),舍尼通1片bid,前列安栓1枚每晚塞肛门。东维力作用于精囊,还能改善精子活力,用于精液不液化效果好,10ml 每晚口服1次。另外络欣平能够改善精囊和前列腺功能,1片,每晚一次口服。

8. 雄激素低下伴或不伴雌激素升高:安特尔1片bid,东维力1片bid,爱乐维。百灵胶囊降雌激素,改善精子质量,有利中医肾精。不知为何不推崇五子衍宗丸。

9. 精索静脉曲张手术指征只有2个:痛重和不孕而又想自然怀孕。轻度精索静脉曲张:迈之灵和泽桂癃爽胶囊口服效果尚佳。

10. 勃起不好:安特尔1片qd 到bid;希爱力(与万艾可同类,便宜)半片,办事前半小时前吃。万艾可用法有2种:强效疗法:1/4到1/2片,qd,待办事前半小时吃1片,稳定后慢慢减量。温和用法:只在要办事前半小时吃1片。这种药必须吃完半小时有性刺激才能起作用,不能坐等它勃起。前几次可能无效,需要坚持,有人用到第8片才起效。精神药物都对勃起有影响。

11. 阳痿:乌灵胶囊 3片,bid,百灵胶囊3片bid,希爱力10mg qd(或万艾可)

12. 对于精神问题常规给乌灵胶囊。

13. 通过手淫取精液生精细胞分析:只要出现精母细胞或精原细胞或初级或次级精母细胞都提示精液通道没问题。果糖阴性,无精子,无生精细胞,精液量少,精液PH值低下,是梗阻性无精症的四大特点。

14. 严重精子活力差或过少者,才给甲状腺素片20mg qd.

15. Y染色体AZF 有7个位点,若缺失,导致无精、弱精、少精。可以生育,但遗传给男孩。

16. 血精系前列腺导致者,可以给前列安栓塞肛2个月。

17. 前列腺炎分4型,3型就可能导致精子质量不好。

18. 早泄分4型:舍曲林(左洛复)50mg qd,吃1到2个月,饭后吃,可以调整射精。

19. 男性FSH超过7,睾丸功能下降。超过13,衰竭。、

20. 一个睾丸功能下降的少弱精症处理: 安特尔1片qd bid, 舍尼通1片bid,左归丸6片bid,可多华4mg qd,金水宝5片bid .

左归丸调整整个内分泌轴的功能,舍尼通和可多华及金水宝 改善前列腺功能,金水宝还能提高性能力。

21. 男性中枢性无精、少精: HCG5000U 肌注 每周2次,HMG 75U肌注 每周2次。

2011-1-29上午何芳芳

1.一病人28岁,术前月经正常,垂体生长激素腺瘤术后继发闭经,性激素水平为正常卵泡期水平,未见异常!何老师分析:垂体分泌LH/FSH脉冲频率或脉冲幅度出了问题,导致外周血失去脉冲所致。只要有雌激素,促排卵用CC就行,效果好。

2.单纯泌乳,不必治疗,只需告诉病人不要剂乳房。

3.更年期功血,孕激素撤血不能7天净,就要刮宫。如7天净,可不刮宫。今天病人2个月前刮宫正常内膜,这次孕激素撤血超过7天未净,给达英3个月,若月经仍不正常,则一定刮宫。

2011-1-29下午 王亚萍

1.HT联合激素法:补佳乐1mg qd,MPA 2mg qd,每日服,不必周期停药,可以不来月经。若有骨质疏松,则加用凯思立D 1片qd,福善美 1片 QN。

2.HT周期法:能来月经。补佳乐 1mg qd(1-28),MPA 4mg qd(17-28),

3.SLE、半年内中风者、乳腺癌不要给HT!

4.HT雌激素剂量一般年龄超过55岁倍美力0.3mg到0.45mg够了。但雌二醇浓度不能低于20pg/ml。

5.林守清不主张给青春期高雄激素但体征不明显的PCOS用达英,认为药性太重、孩子确实不方便用这种避孕药,主张减肥、运动、定期给孕激素撤血既可以使T降下来。

6.冷金花:一有生育要求病人38岁,子宫肌瘤多发,最大直径4cm,不建议手术,给GNRH-a 3到6个月。

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