急诊PCI的新概念:血栓抽吸导管可提高疗效

急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是因为冠脉斑块破裂所致急性血栓堵塞管腔的结果,而急诊直接经皮冠状动脉介入(PCI)是目前STEMI能及时而有效地开通梗死相关动脉(IRA)、实行最有效“再灌注”治疗的主要措施和首选治疗策略。但是在急诊PCI手术过程中,常规的球囊扩张及支架置入

正文

急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是因为冠脉斑块破裂所致急性血栓堵塞管腔的结果,而急诊直接经皮冠状动脉介入(PCI)是目前STEMI能及时而有效地开通梗死相关动脉(IRA)、实行最有效“再灌注”治疗的主要措施和首选治疗策略。但是在急诊PCI手术过程中,常规的球囊扩张及支架置入时,新鲜血栓或斑块被压碎而脱落(尤其是斑块内分子介质及激活的血小板)常引起血管远端不同程度的栓塞,进而发生“慢血流”或“无复流(no-reflow)”。同时也因手术时间较长而加重全身应激反应。这些都是导致病情恶化、血液动力学不稳定、病死率增加的重要因素,严重影响STEMI患者即刻效果及远期预后。常规的急诊PCI手术,并不包括血栓抽吸,仅是对STEMI病人冠造确定IRA后立即用导丝通过闭塞病变到达远端后常规球囊扩张并植入支架的过程。新近的急诊PCI也赋予了新的内容,PCI除包括PTCA及冠脉支架植入术外,还包括能解除冠状动脉狭窄的旋磨术、定向旋切术、抽吸术以及激光血管成形术等技术;无疑随着抽吸导管的应用,可望将这些血栓、斑块等有形成分及炎性因子、组织因子等无形成分抽出体外,以期解决或减轻血管堵塞和继发的高凝、炎性反应所致的后续相关并发症。

一 血栓抽吸意义: 
冠脉血栓抽吸装置是专门为冠脉闭塞相关血管(IRA)内的血栓和斑块有吸出作用而设计的,近年来已经在国内外急诊PCI术中广泛应用,可预防冠脉微栓塞,提高冠脉血流,降低无复流的发生率,改善STEMI患者的PCI预后。血栓抽吸研究(TAPAS)试验证实急诊PCI球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注,降低无复流发生率,降低1年内死亡率。血栓负荷越重的患者从血栓抽吸处理中获益越大。血栓积分规定如下:0分,无血栓;1分,模糊的血栓影; 2分,确定的血栓影像,长度小于血管内径的1/2; 3分,确定的血栓,长度为1/2到2倍血管内径之间; 4分,确定的血栓长度大于2倍血管内径。冠脉造影显示IRA有下列特征之一即提示为高血栓负荷:①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓 ②闭塞近端存在漂浮的血栓 ③闭塞近端有>5mm长的条形血栓 ④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞 ⑤IRA的参照管腔内径>4.0mm ⑥闭塞远端造影剂滞留等。
评价冠脉血流TIMI分级及心肌组织灌注呈色显像(心剂造影剂染色密度,MBG)分级规定如下: 血流分级, TIMI:0级,梗塞相关区域心肌内无充盈显影及排空;
1级,梗塞相关区域心肌充盈缓慢,无排空,30秒后再次造影时造影剂仍滞留;

2级,梗塞相关区域心肌完全显影,但排空仍缓慢,造影剂滞留时间稍长(>3个心动周期);
3级:心肌显影和排空均正常。MBG分级:MBG 0级,无心肌显像;MBG 1级,只有极少量的心肌显影;MBG 2级,中等度的心肌显影,但显著同侧或对侧IRA支配区域;MBG 3级,正常的心肌显影,可与同侧或对侧非IRA支配区域进行对比;当心肌出现持续显影,此现象显示造影剂漏出到血管外,属于0级。把MBG 0-2级定为心肌灌注显像不良,MBG 3级定为心肌灌注正常。研究发现即便是罪犯血管直接PCI治疗血流达到TIMI3级,仍有大约30%的患者心肌组织水平无血流灌注,而表现为持续的胸痛和心电图ST段抬高。因此ST段回落率(STR)是评价心肌再灌注的敏感指标。且经心肌声学造影证实心肌灌注良好的AMI患者中,其抬高的ST段迅速降低;而心肌无再流患者的ST段持续不降,甚至在原基础上继续抬高,研究表明STR≧50%提示心肌灌注良好。既使溶栓成功后的病人冠脉造影证实,冠脉血流TIMI分级3级,仍然有相当部分显示心肌灌注呈色显像(BMG)不良;而BMG显像是更能反映心肌损伤并影响预后的指标。临床研究表明在IRA内存在高血栓负荷的STEMI患者,急诊直接PCI中应用血栓抽吸治疗不管是胸痛恢复时间、心肌酶水平、STR、冠脉造影TIMI分级和MBG分级、Mace事件等指标评价,均证明它是有效、安全的。

二 血栓抽吸方法
  所有患者急诊冠脉造影前均给予顿服负荷量阿司匹林300mg和氯吡格雷300~600mg,术中给予标准肝素抗凝(100U/kg),造影前静脉注射替罗非班10 μg/kg,继以0.15 μg/kg/min静脉微泵注射持续36h,冠脉造影发现高血栓负荷再予冠脉内推注10μg/kg。按常规PCI操作,经动脉鞘送入指引导管及0.014英寸冠脉软导丝进入IRA远端,沿该钢丝送入血栓抽吸导管直至血栓病变前约2 cm处,在X线透视下尾端连接50ml手工负压吸引装置并开始抽吸;从近端至远端尽可能深地进行负压抽吸,更换其他角度进行同样操作,如此重复2~3次,必要时5-6次,根据造影判定效果直至血栓影消失或减小,前向血流改善。然后详细记录IRA血流的变化,并根据病变特点选择合适直径的支架,进行支架植入术,术中尽可能按规定的标准释放压力,一次扩张释放支架到位(尽量避免高压或多次扩张)。采用血栓抽吸导管抽栓时需注意以下要点:①、抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸;②、不仅在闭塞段,在其远段血管也要进行血栓抽吸;③、血栓抽吸要有足够耐心,反复认真抽吸,可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果;④、血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢,常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管,需在负压状态下撤出导管,用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸;⑤、回撤抽吸导管时要保持负压状态,避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端,甚至引起其他血管栓塞;⑥、撤出抽吸导管后,要回吸导引导管内血液(有时会回吸出小的气泡或血栓),避免可能出现的气体或血栓栓塞;⑦、血栓抽吸后需向冠脉内注射硝酸甘油,解除血管痉挛。

三 血栓抽吸的作用
有研究发现急诊STEMI患者 ,经应用抽吸导管抽吸血栓后,支架置入后无复流及慢血流发生率为0(0/63),免球囊预扩张率26.9% (17/63),术后心衰发生率0(0/63),未抽吸组支架后无复流及慢血流发生率8% (7/85),免球囊预扩张率8% (7/85),术后心衰发生率4.7% (4/85)。两组住院期间主要心血管事件发生率无显著差异。从导丝通过到支架植入,从导丝通过到达到TIMI3级血流,从预扩张/支架植入到达到TIMI3级血流的时间均显著下降。AMI患者PCI过程中,抽吸组直接行支架置入术26.9% (17/63),未抽吸组多需经球囊预扩张后行支架置入,而只有8% (7/85)直接行支架置入术。可见采用抽吸导管可提高AMI患者行直接支架置入的机会,缩短血运重建时间,减少球囊预扩张对血管内皮的损害,最大限度地缩小心肌梗死范围。绝大多数情况下血栓抽吸有效,抽吸后即可达TIMI2-3级血流。因此,与预扩张相比,血栓抽吸并不延长血管开通时间。由于清除了病变部位的血栓,有利于显示病变部位形态及获得病变部位末端的灌注情况,早期阶段即可迅速减少血管血栓负荷,获得更好的冠脉血流。在部分患者可以安全而有效地获得充分血流而不需要球囊的预扩张,减少了反复球囊扩张可能造成的血管损伤和斑块脱落,从而减少PCI后无复流或慢复流现象的发生,并使随后的支架置入变得相对简单和安全。搜集STEMI患者急诊PCI中的可见抽吸物,根据光镜下病理所见将其分为红细胞为主血栓(红血栓)、血小板/纤维素为主血栓(白血栓)、混合血栓(红细胞与血小板/纤维素含量近似)、斑块和血浆析出物成分.根据血栓时相将其分为新鲜血栓(<1d)、裂解血栓(1~5 d)、新鲜+裂解血栓和机化血栓(>5 d).根据光镜下有无斑块物质分为无斑块组和斑块组;该研究报道,发病6小时以内的STEMI部分血栓形成至少大于1天。从211例STEMI患者冠脉内抽吸出的血栓中新鲜血栓(<1天)占49%,陈旧(有自溶现象,形成时间估计1~5天)和机化的血栓(>5天)占51%。他们的发现提示粥样斑块破裂和血栓形成可能发生于冠状动脉管腔完全堵塞的数天前。因此单纯溶栓仅对新鲜血栓有效,对年龄稍长或机化的血栓效差;而积极地抽吸即使对STEMI半月以后的血栓仍然有效。

四 血栓抽吸临床应用前景

对于估计梗死面积较小如罪犯血管直径小于2.25mm、同时有明显血栓征象和临床症状的主支(远段)或边支血管(如钝缘支、对角支、左室后支或后降支),如果决定进行干预,也应该进行常规血栓抽吸。因为在不能置入支架的前提下,单纯进行血栓抽吸即可清除血栓并达到TIMI2-3级血流而终止手术,而单纯球囊扩张容易发生远端栓塞或夹层。绝大多数情况下普通抽吸导管可以顺利通过边支血管并抽吸成功。我们的研究发现,对于那些单纯通过反复抽吸血栓而使IRA血流已达TIMI3级,同时也因病变复杂、或因残余狭窄临界及其以下程度、或血液动力学不稳定等因素的患者即可结束手术,当10-14天再次造影时发现4/18例冠脉狭窄程度明显减轻而无需再植入支架。在实际临床实践中,急诊STEMI患者除单支病变外,均需要两次手术方可完成,原则是急诊PCI时只处理IRA,其余罪犯相关病变(CRL)病变均在二次手术时完成。我们的研究是从临床实际出发将导管血栓抽吸与支架植入分期处理,其理论基础是同样两次手术,选择合适的病人急诊时利用血栓抽吸导管把高负荷的血栓经反复抽吸排出体外,如若冠脉血流TIMI分级可达3级或至少2级以上,即可立即结束手术;已经在较短的时间内有效实现了急性STEMI达到“再灌注”的目标,也是对“时间就是心肌、时间就是生命”的最好体现;然后在有效的抗凝抗血小板及抗炎药物保护下,待机体恢复到合适时机,连同处理CRL病变同时治疗IRA残余病变。这样无疑是将一个急诊手术在达到同样目标前提下演变成一个择期的普通手术,其优势显而易见。结果显示,二期手术支架植入情况(个数、直径、长度、扩张压力)及术中并发症发生率均明显优于常规一次完成的PCI对照组。对于溶栓再通后经抽吸导管抽吸者,其MBG显像分级明显改善;对梗死时间相对较长但有PCI指征的患者,如果诊断造影发现TIMI0-1级或TIMI2-3级合并严重狭窄,从清除血栓或斑块物质(尤其是斑块内分子介质)预防远端栓塞和无复流的角度来看,也应积极进行血栓抽吸。此外,普通抽吸导管还提供了一条超选择性灌注药物等的途径。相比静脉途径给药,经指引导管冠脉内灌注糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂可提高冠脉内药物浓度,并可减少全身出血副作用,达到单纯抽吸后需要强化抗凝的要求。因此,导管血栓抽吸术很可能成为急诊PCI过程的必须技术。

参考文献:略

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