咳嗽浅析

每个人都有过咳嗽的经历,许多人认为咳嗽只是小毛病,觉得可能是着凉了,多加点衣服、吃点药也就挺过去了。一些医生在临床上遇到咳嗽病人,也往往只考虑呼吸系统疾病,据广州呼吸病研究所调查:64% 的慢性咳嗽患者曾误诊为“慢性支气管炎或支气管炎”,平均误诊时间为 5年,最长者达 20年以上

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每个人都有过咳嗽的经历,许多人认为咳嗽只是小毛病,觉得可能是着凉了,多加点衣服、吃点药也就挺过去了。一些医生在临床上遇到咳嗽病人,也往往只考虑呼吸系统疾病,据广州呼吸病研究所调查:64% 的慢性咳嗽患者曾误诊为“慢性支气管炎或支气管炎”,平均误诊时间为 5年,最长者达 20年以上。许多病人常年经受慢性咳嗽的困扰,反复使用各种检查,用尽了各种抗生素,仍然治疗无效,造成极大的医疗资浪费,同时带给病人身体的痛苦和经济上的压力。大量难以治愈的咳嗽患者也长期困惑着临床医师。由于咳嗽而带来的危害以及咳嗽的复杂病因,正逐渐被关注。继美国、欧洲和日本之后,中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展,又有比较鲜明的中国特色,指南一经发布,即受到国内专家和同行的广泛关注。事实上,咳嗽涉及呼吸系统的不同部位:如鼻、气管、肺、胃等,也涉及到不同的系统,如:呼吸、消化、心血管、神经系统等。因此,临床各科,特别是呼吸科、消化科、耳鼻喉科、急诊科都会遇到咳嗽的诊治问题。咳嗽产生的原因也是非常复杂的,除了常见的感染和炎症因素,过敏、返流、药物也是重要而不可忽视的因素。由于上述复杂情况,治疗应该是多途径,多方面的,单纯地使用抗生素难以取得良好的疗效。wanglongdaifu.haodf.com

咳嗽变异型哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘,占慢性咳嗽发病率的29%,主要由于患者存在气道高反应性,当过敏原刺激气道时,会引起局部的超敏反应,使气管、支气管痉挛产生反射性咳嗽,且易发展为哮喘。这类患者的典型临床表现有以下几点:一、通常为刺激性干咳,以夜间或凌晨为主,常伴有胸闷症状,无呼吸困难,一般无痰,不发热;二、持续时间超过两周,并常常由呼吸刺激物如冷空气、灰尘、油烟及大笑等诱发,有时也可由过度疲劳或精神过分紧张而导致;三、有家族或本人过敏史;四、有比较明显的季节性,春、秋季发作频繁;五、用一般的止咳化痰药或抗生素治疗无效;六、哮喘的特异检查气道反应性测定阳性。咳嗽变异型哮喘的治疗与典型支气管哮喘相同,最有效方法是联合应用糖皮质激素和吸入β2受体激动剂,大多数患者需吸入小剂量糖皮质激素。中医治疗该病有较好疗效。根据临床特点,中医辨证属肝之阴血亏虚,血燥生风,阴虚风动,内风上扰,摇钟而鸣。治宜柔肝熄风,肃肺降逆,方选过敏煎加味,药如乌梅、白芍、柴胡、防风、五味子、钩藤、地龙、桑白皮、杏仁、炙甘草等。有些CVA患者咳嗽发作或加剧常与情志波动有关,女性患者又与月经周期关系密切。症见呛咳少痰,阵阵加剧,胸胁胀满,烦躁不安,口苦咽干,苔薄白或薄黄,脉弦。证属肝郁气逆,木叩金鸣。治宜疏肝理气,降逆止咳。方选小柴胡汤合逍遥散化裁,药如柴胡、黄芩、清半夏、当归、白芍、薄荷、香附、枳壳、桑白皮、炙甘草等。肝郁化火,木火邢金者,守上方加丹皮、栀子、黛蛤散清肝泻火化痰;化火伤阴明显者,守上方加知母、贝母、沙参养阴润肺止咳。wanglongdaifu.haodf.com

鼻后滴流综合征指因过敏性或非过敏性鼻腔炎,引起分泌物倒流到鼻后和后咽部,甚至反流到声门或气管,从而产生慢性咳嗽、咽异物感等一系列症状。占慢性咳嗽发病率的近20%。这类患者的典型临床表现有:一、阵发性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;二、多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉,并频繁清喉,通俗的说,就是由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感,人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽;三、有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状;四、有的患者还会声音嘶哑,甚至讲话也会诱发咳嗽;五、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。鼻后滴流综合征的原因主要有季节变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致;血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。对非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎和普通感冒等病因导致的咳嗽,可用第一代抗组胺药(马来酸氯苯那敏)和减充血剂(盐酸伪麻黄碱)治疗;对于过敏性鼻炎引起的咳嗽,则应选用第二代抗组胺药(氯雷他定、阿斯咪唑等),同时鼻腔内喷入糖皮质激素,此类鼻喷剂有丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸莫米松等。中医辨证多属气虚不固,营卫失和,清窍不利。治宜益气固表,调和营卫,清咽利窍。方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减,药如黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、蝉衣、辛夷、苍耳子等。若患者鼻塞、头痛明显者,守上方加苏叶、白芷、细辛辛温通络;若咳痰稀薄量多者,可酌加苍术、半夏、陈皮燥湿化痰;若伴有倦怠乏力、畏寒肢冷者,可守上方酌加党参、仙茅、仙灵脾益气温阳。若患者鼻窦炎反复发作,流黄稠浊涕明显者,守上方加黄芩、鱼腥草、败酱草清热利湿解毒。wanglongdaifu.haodf.com

胃食管反流性咳嗽通常因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,而导致咳嗽。占慢性咳嗽发病率的10%—20%。这类患者的典型临床表现有:一、胸骨后有烧灼感,就是通常说的烧心症状,伴有反酸、嗳气、胸闷,出现一些不典型症状,如慢性咳嗽、哮喘、声音嘶哑等;二、咳嗽大多发生在白天和直立位;三、咳嗽多以干咳为主,且持续很长时间;四、轻者咳少量白色黏痰,重者出现呼吸困难、脓痰、咳血、胸痛等症状,或无明确原因夜间发热和盗汗;五、咳嗽常与进食相关,在食用高脂肪类食物、咖啡后加重。这类患者的治疗应从调整生活方式入手,肥胖者最好减肥,平时避免吃得过饱,做到少食多餐,避免睡前饮食,少吃酸性、油腻食物,少喝咖啡等饮料,还要戒烟,睡觉时可以把床头升高,或把枕头垫高些。从中医角度分析,究其病因病机,盖因胃病日久,土壅木郁,木气生酸,肝胃失和,气机升降失调,肺气上逆而作咳;析其病变部位及传变规律,乃原发于胃,累及于肝,后传于肺。证属肝胃不和,肺失清肃。故本病论治,当以肺为标,肝胃为本;止咳为标,降逆为本。法宜疏肝和胃制酸,肃肺降逆止咳。方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减,药如柴胡、白芍、黄连、吴茱萸、旋覆花、代赭石、厚朴、郁金、枳壳、苏子、炙杷叶等。wanglongdaifu.haodf.com

除上述类型的咳嗽外,咳嗽还有很多病因,如感染后咳嗽、变应性咳嗽、药物性咳嗽等等。

病因诊断是慢性咳嗽诊治的关键,其诊断应重视病史,根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病,降低患者的诊断成本。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。中西医结合治疗是慢性咳嗽患者的最佳选择。

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