化疗致骨髓抑制的中西医结合治疗

随着新的化学治疗药物的不断出现,化学疗法在恶性肿瘤治疗中的地位亦日益提高。由于抗癌药物的选择性仍不高,在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞也具有损害作用,特别对骨髓细胞等增殖旺盛的细胞损害明显 。骨髓抑制是肿瘤化疗最常见的毒性反应,其中以白细胞特别是中性粒细胞减少最常见和最早出现,

正文

随着新的化学治疗药物的不断出现,化学疗法在恶性肿瘤治疗中的地位亦日益提高。由于抗癌药物的选择性仍不高,在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞也具有损害作用,特别对骨髓细胞等增殖旺盛的细胞损害明显 。骨髓抑制是肿瘤化疗最常见的毒性反应,其中以白细胞特别是中性粒细胞减少最常见和最早出现,其次是血小板减少,外周红细胞数及血红蛋白量下降相对较少。抗癌药物对骨髓的损伤程度与药物的种类、用量、治疗周期数及患者年龄、肝肾功能、合并同药等多种因素相关。严重的骨髓抑制可合并感染、出血、甚至出现生命危险。因此正确认识化疗引起的骨髓抑制,并掌握其治疗方法是十分重要的。

一 集落刺激因子(CSF)的临床应用

集落刺激因子(CSF)是一组多潜能的造血细胞生长因子。随着生物工程技术的进步,近年来已有多种CSF进入临床。目前在临床上用于防治化疗后粒细胞减少的CSF主要是粒细胞一单核巨噬细胞集落刺激因子(GM—CSF)和粒细胞集落刺激因子(G—CSF)。尽管这两种CSF的作用机制有一定差异,但对肿瘤化疗后引起的粒细胞减少症均有明显的治疗作用。根据患者是否伴有发热,CSF的应用又可分为非发热性和发热性治疗用药两大类。

1、非发性中性粒细胞减少症的治疗

对于化疗后中性粒细胞减少而无发热的患者,目前尚缺乏足够的资料说明应用G-CSF是否对病人有益。因此对单纯中性粒细胞减少的无发热患者,不推荐常规使用GM-CSF或G-CSF。但是亦有不少文献提示,对放疗和化疗等药物导致的非发热性中性粒细胞减少,应用GM-CSF或G-CSF治疗,可缩短患者中性粒细胞数恢复正常的时间。

2、发热性中性粒细胞减少症的治疗

虽然有一些随机对照研究结果显示:GM-CSF或G-CSF治疗发热性中性粒细胞减少症可明显缩短患者中性粒细胞数恢复正常的时间及发热患者体温降至正常的时间,但目前尚无足够资料证明其有用性。因此,化疗后中性粒细胞减少伴有发热的患者,无其它并发症时,仍不推荐常规使用GM-CSF或G-CSF。某些发热性中性粒细胞减少症患者,有发生感染相关并发症的高度危险,且有预测不良临床后果因素(如不可控制的原发病变、肺炎、低血压、多脏器功能异常,侵入性真菌感染等)则可考虑应用GM-CSF或G-CSF。

二 抗菌素的临床应用

化疗后中性粒细胞减少,但无发热的患者,不需常规预防性使用抗菌素。《美国2002年肿瘤伴有中性粒细胞减少症患者的抗菌素临床使用指南》中分析了大量文献后指出:体温(口腔测温法)一次高于38.3℃或间隔两小时以上两次测体温均高于38℃时,可考虑开始使用抗菌素,以选择使用广谱抗菌素为佳。由于在我国一般采用腋下测体温方法,因此,我想体温标准应该比美国稍低一些。另外化疗后中性粒细胞减少,虽然无发热,但合并有感染的症状或体症时,也应该经验性地选用抗菌素治疗。

三 抗真菌和抗病毒药物的临床应用

多项临床试验的结果提示:化疗后中性粒细胞减少症的患者,选用抗菌药物治疗5~7天后仍有发热或者体温一度恢复正常后发热再次出现时,应该考虑经验性使用抗真菌药物治疗。

通常化学治疗中不常规预防性使用抗病毒药物。化疗后中性细胞减少伴有发热的患者,如果没有明确的病毒感染的证据,亦不推荐常规使用抗病毒药物。但是,肿瘤患者合并单纯疱疹或带状疱疹时,应该尽早使用抗病毒药物治疗。

四 化疗致贫血的治疗

肿瘤患者的贫血多为慢性起病和骨髓功能低下所致。血红蛋白100g/L以上时无输血指征。血红蛋白低于85g/L时,结合病人的临床表现,如极度疲劳、头晕、头痛、心动过速、低血压及心肌缺血等,可考虑输注浓缩红细胞。血红蛋白低于70g/L,通常要输入浓缩红胞。

随着EPO基因工程产物rHuEPO的合成,EPO开始广泛用于化疗相关性贫血的治疗。应用rHuEPO须符合如下条件:红细胞比容(HCT),<30%或血红蛋白小于90g/L,再加上以下5项中的任何一项:(1)正在接受化疗或放疗;(2)骨髓受肿瘤侵犯;(3)骨髓发育不良综合征(MDS);(4)转铁蛋白饱和率小于20%;(5)血清铁大于100ng/ml.

五 化疗致血小板减少症的治疗

输注血小板依然是治疗血小板减少症的常用方法。一般血小板低于20×10 9/L时有输血小板的指征。但也有学者认为血小板10×109/L以下时,才应考虑输血小板。血小板输入1~4小时后,可评价血小板增加数量,每输入1单位血小板,一般将增加5~10x109/L血小板数。

白细胞介素一11目前亦被应用于临床,它能减轻患者因抗癌药物所致血小板减少症的严重程度和持续时间;减少血小板的输注量,促进血小板的恢复。但由于其价格昂贵,限制了其临床应用。

六 中医药对化疗后骨髓抑制的治疗

中医认为化疗后骨髓抑制,就出现的证候来看,基本属于气血亏虚之症,并且与脾肾关系密切。化疗后之所以产生白细胞和血小板下降,其原因与气虚不能生血,精虚不能化血有密切关系。故益气养血为治疗常法,如应用黄芪、人参、熟地黄、当归、阿胶之类,能直接升高血细胞。脾为后天之本,气血生化之源;肾为先天之本,主骨生髓、藏精、精能生血,精血互生,精血同源,故健脾和胃、益肾填精常与补气养血法同用。健脾和胃常用党参、白术、茯苓、山药等;益肾填精则用补骨脂、女贞子、鹿角胶、黄精等。亦有学者认为化疗药物作为一种有毒之品,在其“以毒攻毒”治疗恶性肿瘤的同时,加重了瘀毒互结的病理过程。从而提出活血化瘀治疗化疗后骨髓抑制的新思路。活血化瘀通常选用川芎、桃红、红花、鸡血藤等中药。

也有人主张根据患者骨髓抑制所致血细胞下降不同类型辨证施治。如白细胞减少多属热毒伤阴,甚或气血两衰。临床表现以阴虚为主要见症,治当滋阴养血扶正抗癌。药用生地、黄精、菟丝子、鸡血藤、当归、首乌、女贞子、红枣、白花蛇舌草。若属气阴两虚者,则在上方基础上酌加太子参、黄芪、紫河车、西洋参。红细胞减少者一般多累及脾肾之阳。治以益肾壮阳,补血养血为主。药用紫河车、仙灵脾、鸡血藤、当归、枸杞子、淮山药、红枣。血小板减少者分为脾虚血失统摄或阴虚血热妄行。前者以仙鹤草、参三七、红枣、升麻;后者以养阴清热、凉血止血为主,药用西洋参、地骨皮、墨旱莲、生地炭。骨髓受损造成全血细胞减少,应取健脾益气,补肾填精之法。药用西洋参、炙黄芪、枸杞子、仙灵脾、紫河车、女贞子、红枣。

中医药在治疗恶性肿瘤化疗所致骨髓抑制方面具有一定优势,它提高机体的免疫功能,降低了化疗对骨髓的毒性反应,增加机体对化学药物的敏感性,使化疗能够得到顺利完成。

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