小龄儿童睡眠监测价值论分析

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张浩亮 于锋(广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 510620)[摘要] 目的:论证对2~10岁儿童进行多导睡眠监测检查有无价值。方法: 通过47例有打鼾、张口呼吸症状小龄儿童的多导睡眠监测(PSG)结果进行分析。结果:按成人标准,儿童睡眠监测阴性结果高达89.4%,结论:由此证明儿童O

正文

张浩亮 于锋

(广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 510620)

[摘要] 目的:论证对2~10岁儿童进行多导睡眠监测检查有无价值。方法: 通过47例有打鼾、张口呼吸症状小龄儿童的多导睡眠监测(PSG)结果进行分析。结果:按成人标准,儿童睡眠监测阴性结果高达89.4%,结论:由此证明儿童OSAHS的发病率明显低于成人,可以先通过EES评分进行筛选,再决定行鼻内窥镜检查还是进行儿童睡眠监测,以免过多的睡眠监测阴性结果导致不良的社会效应及心理效应。

[关键词] 小龄 睡眠监测 价值

The sleep monitoring of young age children value and analysis

ZHANG hao-liang YU feng (Guang Zhou Otorhinolaryngol Head Neck Surg hospital)

Abstract Objective :To demonstrate if the sleep monitoring of young age children has value. Methods 47 cases who have symptom of snore and respiration with mouth were monitored with polysom nography (PSG) . Results: According to the standard of adult , negative result of sleep monitoring had high percentage which is 89.4%. Conclusion: The disease incidence of chicdren OSAHS is lobviously lower than adult , chiefly make bolting with EES to score, then have a choice to get a nasendoscopy or sleep monitoring , in order to avoid the negative result of sleep monitoring make more infaust effect of psychology and society.

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在成人中为常见病,近年来很多学者把其概念一成不变地用于儿童,忽略了儿童的生理特点,本文认为,儿童打鼾、鼻塞、睡眠时张口呼吸等症状重,但实际上缺氧不明显。两者不成比例。

1 资料与方法:

1.1 一般资料 47例患儿中男28例,女19例,年龄位于2~10岁区间,平均6.9±2.3岁,体重指数(body mass index,BMI) 10.2~21.3kg/m2 ,肥胖儿较少,平均13.3±2.9 kg/m2 ,睡眠时均有打鼾症状,合并张口呼吸41例,鼻塞27例,俯卧睡姿12例,日间打瞌睡6例,进食缓慢5例,遗尿4例,自诉憋醒2例。专科检查扁桃体合并腺样体肥大21例 ,单纯腺样体肥大16例、单纯扁桃体肥大4例。

1.2 多导睡眠监测(PSG),采用美国伟康Alice-4多导睡眠监测仪,对患儿进行8小时以上的监测,其中进入1~4期睡眠及快速眼动期睡眠时间总和必须大于4小时。监测导联包括脑电图、眼动图、口鼻气流、鼾声、胸腹式呼吸、SaO2、心电图、体位、灯光强度、腿动共11个。记录呼吸紊乱持续最长时间(DBLon);夜间基础血氧饱和度(SaO2B);血氧饱和度低于90%的时间占睡眠时间的百分比(SLT90%);最低血氧饱和度(SaO2L)。

1.3 诊断标准[1] 呼吸暂停指数(AI)≥1,或者呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5,其中低通气是指睡眠过程中口鼻气流较基础气流降低50%以上超过6秒,伴血氧饱和度下降4%;呼吸暂停是指口鼻气流中断超过6秒,伴血氧饱和度下降4%,两者同时存在为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

1.4 内窥镜检查 耐受性较差、年龄较小儿童可行软管纤维镜检查,暴露双侧后鼻孔、咽鼓管咽口、腺样体情况,腺样体堵塞后鼻孔的百分比结合打鼾、张嘴呼吸、日间嗜睡等临床症状,判断是否手术干预;耐受性较强、年龄较大儿童可行小儿硬管鼻内窥镜检查,检查部位同上。

1.5 手术干预 行睡眠监测检查的47例中28例进行了手术干预,手术指征为①腺样体阻塞双侧后鼻孔3/4以上,引发鼻-鼻窦炎者切除腺样体;②因儿童扁桃体生理性肥大,所以扁桃体切除指征较成人适当谨慎;③睡眠监测阳性者经鼻内窥镜检查确认阻塞部位后行手术。统计共11例行单纯腺样体切割术,6例行单侧扁桃体切除+腺样体切割术,11例行双侧扁桃体切除+腺样体切割术,术后5~28天全部患儿病例进行鼻内窥镜检查后鼻孔的通畅程度。

1.6 统计学处理 采用spss10.0统计软件进行统计学处理。儿童与成人PSG参数比较应用方差不齐的配对t检验。

2. 结果

一般情况:患儿组:47例小儿PSG监测中,按2002年杭州标准[2]分类,单纯鼾症42例,OSAHS患病率仅为10.6%,最长呼吸暂停时间为29.5±12.7秒,阻塞性呼吸暂停总次数为37.7±11.7次,AI 4.5±2.6次/h,AHI 5.3±3.4次/h。

成人患者对照组:110例成人中单纯打鼾18例,OSAHS患病率83.6%,最长呼吸暂停时间为55.7±19.7秒, 阻塞性呼吸暂停总次数为122.5±38.2次, AI 9.5±5.6次/h,AHI 17.4±7.7次/h,两组比较见表1。

表1 患儿组成人患者对照组比较

指标患儿组 成人组 t值 P值

AI(次/h)4.5±2.6 9.5±5.6 -7.63 ﹤0.01

AHI(次/h)5.3±3.4 17.4±7.7 -13.6 ﹤0.01

SaO2 L(%)88.5±5.4 80.3±7.0 9.88 ﹤0.01

SLT90%5.8±1.3 9.1±5.2 -6.12 ﹤0.01

DBLon(s)29.5±12.7 55.7±19.7 -9.93 ﹤0.01

SaO2B(%) 97.1±3.8 96.5±3.3 0.94 0.37

侧卧时间百分比(%)55.2±20.0 34.6±17.1 6.17 ﹤0.01

3 讨论

3.1 儿童OSAHS病因特点分析

同样症状是打鼾,为什么儿童的缺氧程度比成人轻呢?根据呼吸道解剖生理特点分析,儿童与成人有以下不同几点:①儿童面颅骨发育不完全,鼻腔和鼻道相对狭小,鼻窦口却相对较大,缺少鼻毛,鼻粘膜柔嫩,血管组织丰富,故易受感染,好发鼻-鼻窦炎,因此儿童打鼾的病因受感染性炎症及过敏因素影响较大,而成人打鼾的病因受解剖因素影响较大,抗生素或免疫治疗对患鼻-鼻窦炎的OSAHS儿童有效,而成人无效。②儿童的腺样体较成人大,形态多样[2],鼾声由此处引起,小儿可以张嘴呼吸代偿,以至不缺氧。③儿童的扁桃体与咽腔宽度的比值较成人大[3]。④儿童软腭及咽侧壁的脂肪含量较成人少[4]。⑤儿童咽部粘膜的弹性较成人好[5]。⑥儿童舌体的绝对重量较成人小,因重力而致舌后坠的几率较成人小。综上所述,①②③的特点只是仅仅增大了儿童的鼾声,而没有直接造成缺氧;④⑤⑥点是儿童睡眠打鼾时呼吸道不易塌陷阻塞的优点。

3.2 儿童睡眠监测图的特点

①儿童的睡眠脑电图分期与成人不尽相同,分为快速动眼期(REM)、安静期及活动期,而成人有明显的层次感,分为觉醒期、REM 期、1、2、3、4期。②儿童的基础血氧饱和度稍高于成人,但两者不具有显著性差别,其原因未经研究证实,可能是儿童指端毛细血管幼嫩,甲床较薄,透亮度大引起。③根据睡眠监测中呼吸振幅程度观察,儿童依赖腹式呼吸的程度比成年男性高。④儿童侧卧睡姿时间占总睡眠时间的百分比明显高于成人,在统计学上有显著差别,这点可能是儿童打鼾不易阻塞的又一原因。

3.3小儿鼻内窥镜检查代替多导睡眠监测的可行性分析。

儿童OSAHS的病因分为三大因素:解剖因素包括扁桃体肥大、腺样体肥大、过敏性鼻炎、鼻-鼻窦炎、颅面先天发育异常、小颌畸形等;肥胖因素;功能性因素如神经肌肉疾病等。但以上样本监测提示儿童睡眠与成人睡眠的区别是鼾声相对较大而缺氧较轻,多导睡眠监测是诊断成人和儿童OSAHS的黄金标准,成人临床上怀疑有OSAHS者应该作此监测以明确诊断,对于儿童,目前世界各睡眠研究中心还没有统一的诊断标准,缺乏大样本的统计数据。因此,根据儿童单纯打鼾比例较高这种特性,本文提出对以打鼾为主要症状就诊的儿童进行以下诊疗顺序:打鼾合并鼻塞、张口呼吸者最多见,首先根据EPWORTH嗜睡量表进行EES评分,小于9分者如果进行多导睡眠监测往往是阴性结果,造成医疗费用的上升,更使患儿家长知道阴性结果后不愿手术,导致患儿因腺样体堵塞后鼻孔而引发鼻-鼻窦炎迁延不愈、腺样体面容等,处理方法是不做多导睡眠监测而进行小儿鼻内窥镜检查,主要检查鼻腔、鼻道的炎症及分泌物情况,腺样体堵塞后鼻孔情况,结合扁桃体大小及临床症状,从患儿生活质量的方面考虑[6],作出是否手术的决定;EES评分大于9分者在儿童中较为少见,本文47例儿童样本中仅5例评分大于9分,在作内窥镜检查的同时应该行多导睡眠监侧,评价睡眠时缺氧情况;而颅面先天发育异常、小颌畸形、神经肌肉疾病、中枢神经系统疾病等引起打鼾的儿童应该常规进行多导睡眠监侧,以免漏诊;对于肥胖儿,年龄小体表面积较小的,按以上原则处理,年龄较大的肥胖儿体表面积与成人相似,处理原则同成人OSAHS。据Fabiana[7]等研究表明,AHI指数与儿童扁桃体及腺样体所占咽腔平面比例没有相关性,因此不是一概而论否定儿童多导睡眠监侧,只是在儿童鼾症中,病因是扁桃体肥大及腺样体肥大的比例极大,所以只要作出了病因诊断,就没有必要再去作多导睡眠监测这项检查了。

参考文献

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉杂志编辑委员会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准(杭州),中华耳鼻咽喉杂志,2002,6:403-404.

[2] 刘智勇,雷波,刘广平.小儿腺样体形态学观察及临床相关性研究. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21:372-374.

[3] Li AM, Wong E, Kew J, et al. Use of tonsil size in the evaluation of obstructive sleep apnoea[J]. Archive of Disease in Childhood, 2002, 87:156-159.

[4] Kiely JL,McnNcholas WT. Cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Respir J,2001,16:128-133.

[5] Contencin P, Guilleminault C, Manach Y. Long-tem follow up and mechanisms of obstructive sleep apnea (OSA) and related syndromes through infancy and childhood[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(Suppl 1):S119-123.

[6] 叶进,李源,刘慧,等.腺样体扁桃体切除术对睡眠呼吸紊乱患儿生活质量的影响.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21:254-258.

[7] FABIANA C P ,MELISSA A G, MARCIA B P ,et al.OSAS in chicdrencorrelation between endoscopic and poly somnographic finfings[J]. Otolaryngol Head Neck Sury ,2005,132:268-272.

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