法洛氏三联症的治疗方案

摘要:一旦确诊此病后,均应积极采用手术疗法,患者症状明显或有发绀,右心室压力显著增高,应尽早手术。右心室肥大或肺动脉瓣狭窄虽较轻,但房间隔缺损有较大分流者,也应手术。手术适应证:一旦确诊此病后,均应积极采用手术疗法,患者症状明显或有发绀,右心室压力显著增高,应尽早手术。右心室肥大

正文

摘要:一旦确诊此病后,均应积极采用手术疗法,患者症状明显或有发绀,右心室压力显著增高,应尽早手术。右心室肥大或肺动脉瓣狭窄虽较轻,但房间隔缺损有较大分流者,也应手术。手术适应证:
一旦确诊此病后,均应积极采用手术疗法,患者症状明显或有发绀,右心室压力显著增高,应尽早手术。右心室肥大或肺动脉瓣狭窄虽较轻,但房间隔缺损有较大分流者,也应手术。
治疗原则及手术要点:
1、手术在体外循环下完成,可在修补房缺之后开放主动脉,然后行肺动脉瓣狭窄切开或将右心室漏斗部狭窄解除。
2、如需行右室流出道加宽者,不应过多切除漏斗部继发肥厚的心肌,以免影响右心室功能,导致心衰。
3、肺动脉瓣狭窄,如瓣叶发育良好,仅作交界切开或行补片加宽右心室流出道即可,如瓣叶发育不良或瓣膜严重钙化失去功能,可考虑用带单瓣补片行跨瓣环的右室流出道加宽。
手术适应证和禁忌证:
1、诊断明确,有明显症状,特别是有缺氧性发作者,应在婴幼儿期手术,部分需行急症手术。症状轻或无症状者,可在2~5岁时手术。
2、肺动脉分支及周围肺动脉发育必须良好,两侧肺动脉直径之和应大于膈肌平面降主动脉直径的1.5倍,周围肺段动脉与两侧肺动脉要成比例。否则,禁忌作根治术,但可行姑息手术,以后视肺动脉发育情况,再行根治术。
3、左室舒张末期容量指数应大于25~30ml/m2,否则宜做姑息手术。
4、有顽固性心力衰竭,经洋地黄和利尿药治疗无效,禁忌手术治疗。
手术要点和注意点:
1、手术应在中度低温体外循环和心脏局部深低温下进行,婴幼儿可在深低温停止循环下手术。
2、妥善解除流出道的梗阻。切除隔束和壁束及部分室上嵴,切开肺动脉瓣、瓣环,并将瓣环扩大至成人能通过1.6cm以上、儿童1.3~1.4cm的探条。对第三心室小、高位漏斗部狭窄者,需用补片加宽流出道;如伴有肺动脉瓣环、主干或分支狭窄者,则可行跨瓣环的补片加宽。对肺动脉瓣下的室间隔缺损,亦应作跨瓣环的补片修补。婴幼儿如肺动脉干内径<0.7cm者,应作右心室流出道修补加宽。
3、完善修补室间隔缺损,防止传导阻滞。补片可略小于缺损,但成人法洛四联症需用等大补片。补片缝于窦部室间隔的右心室面。缝针不可穿透全层,深度约lmm。缝合要严密、准确,防止缝及主动脉瓣及房室传导束。在三尖瓣根部加垫片固定,防止残余室间隔缺损。
4、注意保护右室功能,右室切口不宜过大,在保证右室流出道通畅下,不宜切除过多的心室前壁的心肌。
5、对无肺动脉瓣、合并肺动脉干闭锁、右冠状动脉畸形或粗大分支横跨流出道而影响右室流出道补片者,需应用右心室至肺动脉带瓣心外管道。
6、术中应作左房插管引流和肺动脉低压吸引,以保证术野无血。
7、严格止血,防止术后出血而再次开胸止血。
8、疑有右室流出道疏通不彻底者,术毕应测肺动脉和右心室压差,必要时再次转流手术。
术后处理:
1、常规正压辅助呼吸8~16h,定期查动脉血气分析,待循环和呼吸稳定后,脱离呼吸机。对右室流出道梗阻严重、一侧肺动脉缺如、病情不稳定者,应延长辅助呼吸时间。防止术后灌注肺。
2、维持循环稳定,根据动脉压、中心静脉压和左房压,补充血容量,对术前红细胞增多症者,多补充血浆。适当应用正性肌力药和扩血管药。对左室发育较差者,应重点辅助左心功能。
3、调整心率,根据患者年龄,调整心率在适当范围。心动过缓者,可用异丙肾上腺素或心外膜起搏。
4、利尿、补钾,维持水电平衡。
5、注意肺部检查和定期摄胸片,积极防治胸腔积液和肺不张。加强呼吸道管理,定时雾化吸入,协助咳嗽、排痰。
6、注意有无出血征象,必要时尽早再次开胸止血。
7、注意定时听诊心脏有无新出现的杂音,并作多普勒超声心动图检查,及时发现和处理室缺残余漏。

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