剖宫产后,您的月经改变了,千万不要忽略子宫切口憩室(CSD)

剖宫产在处理难产和严重的妊娠合并症或者并发症,减低母儿病率以及死亡率方面发挥着非常关键的做作用。然而,近30年来,由于各种因素的影响,剖宫产率在我国逐年增加。2010年,WHO对亚洲的母儿健康调查报道,我国的剖宫产率高达46.2%,其中无指征剖宫产占11.7%,成为全球报道最高的

正文

剖宫产在处理难产和严重的妊娠合并症或者并发症,减低母儿病率以及死亡率方面发挥着非常关键的做作用。然而,近30年来,由于各种因素的影响,剖宫产率在我国逐年增加。2010年,WHO对亚洲的母儿健康调查报道,我国的剖宫产率高达46.2%,其中无指征剖宫产占11.7%,成为全球报道最高的国家。如此普遍实施的剖宫产,不但干扰了正常孕妇的分娩生理过程,而且剖宫产手术本身对母亲和胎儿都带来并发症。这不仅仅是一个医学问题,而且演变成为一个社会问题了。

目前,由于实施剖宫产手术因素,引起母体的远期并发症,主要包括疤痕内异症、子宫切口疤痕妊娠、子宫切口憩室、慢性盆腔痛等。其中子宫切口憩室又称为子宫切口疤痕缺损(cesarean scar defect or diverticulum, CSD)是一类较为特殊的新的疾病,有研究报道剖宫产术后子宫切口憩室的发生率约为4%-9%。目前,我国还没有CSD流行病学研究报道,绝大多数妇科医师对于CSD如何早期诊断,特别是应该给予患者怎样的治疗,还不是十分清楚,几乎就是个盲区。

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出。在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等,在泌尿系统中常见于膀胱,也可发生在输卵管憩室,但子宫憩室非常见。先天性子宫憩室与胚胎发育异常有关,而剖宫产术后子宫切口憩室(CSD)属于后天形成憩室,属于子宫切口愈合不良疾病。现已明确的病因主要与由于多种因素,最终形成的切口肌层愈合不良。

子宫切口憩室主要临床表现为月经淋漓不净及不孕,部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛,且这些临床症状不能由其他疾病如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、盆腔炎等解释。经期延长是CSD最主要的临床表现,术前月经周期规律的患者,在分娩转经后,表现为经期延长、经血淋漓不尽,持续时间长短不一,通常为10-20天。还有约15%左右的患者仅表现为周期中间出血。经期延长与子宫收缩障碍及憩室积聚血液程度有关,切口憩室越大,症状更明显、月经淋漓不尽的时间就越长,或者子宫肌层的不协调收缩导致憩室内聚集了部分经血,患者正常月经后残留在憩室内经血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。经期的延长,严重影响了患者的生活质量,影响夫妻间和谐的生活,对于家庭和社会都不是稳定因素。还应该注意的是,CSD由于长期使子宫内膜处于炎症状态,影响了受精卵的着床,使得一部分女性成为不育状态;甚至少数再次怀孕的女性,受精卵正好种植在憩室部位,成为憩室妊娠,虽较为少见,但这部分患者以发生早中期妊娠的子宫破裂,引起严重的腹腔内出血,威胁患者的生命。

对CSD诊断目前尚未有公认的标准,除病史以及临床表现外,还需影像学检查,包括经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和宫腔镜。目前,经阴道超声是最主要和常用的影像学检查。

对于CSD的治疗,还未取得共识,主要分为手术治疗和主保守治疗。以避孕药为主的药物治疗,对于解剖缺损形成的大部分CSD患者效果欠佳,而且如果患者有避孕药的禁忌症,或者拒绝使用避孕药,而我国女性采用口服避孕药实施计划生育的比例不是很高,使得手术治疗显得尤为重要。

目前有报道,共有3种手术方式可以选择,宫腔镜电凝、宫腹腔镜联合修补憩室以及经阴道修补子宫憩室。但是宫腔镜电凝疗效不确定,很容易造成膀胱损伤。而第二种,宫腹腔镜联合手术,本人认为这种手术也有一定的局限性,首先,CSD的部位较低,由于剖宫产的手术原因,被覆膀胱肌层,大部分情况下,CSD直径不超过10mm,即使宫腔镜光源照射下,有时仍然比较难以确认CSD部位;其次,确定CSD部位后,为了更好的完整暴露CSD部位,需要打开膀胱腹膜反折,下推膀胱,一定程度上,可能增加了术中出血和脏器损伤的可能性;第三,在腹腔镜下缝合这个CSD部位,理论上,需要剪除周围的疤痕组织,将新鲜的肌层组织缝合起来,这个手术操作过程,在腹腔镜下完成,如果没有很强的手术技能,大多数情况下是不可能精细完成的,也就是很难保证手术治疗效果。国内外关于这方面的报道比较少。

本人结合自己多年阴道手术的基础,针对CSD患者,开展了经阴道修补CSD的尝试。经过经过数例患者的手术,发现阴道手术的优点,首先可以非常准确的定位CSD部位,其次非常清楚地暴露CSD部位,切除疤痕后,进行彻底的修复,第三利用阴道自然腔隙,是最微创的手术,患者术后恢复更加快,目前长期随访,患者月经均控制在7天内,疗效非常好。在临床实践中,本人还发现,实际分离膀胱宫颈间歇,上推膀胱后,可以清楚暴露子宫体下端后,完全可在腹膜外实施手术,也就是不必要进入腹腔,再实施操作,如果这样可行的话,那么将更加有利于患者的恢复。



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