腹茧症的腹腔镜诊断与治疗

腹茧症的腹腔镜诊断与治疗金太欣 龚 昭(武汉市第一医院 普通外科,湖北 武汉430022)摘要:目的:探讨腹茧症患者的腹腔镜诊断及治疗方法。方法:回顾性分析8例腹茧症患者的诊断与治疗过程。结果:6例腹茧症患者经腹腔镜探查确诊后行切除包膜、松解粘连,预后良好;2例患者中转开腹,其中

正文

腹茧症的腹腔镜诊断与治疗

金太欣 龚 昭

(武汉市第一医院 普通外科,湖北 武汉430022)

摘要:目的:探讨腹茧症患者的腹腔镜诊断及治疗方法。方法:回顾性分析8例腹茧症患者的诊断与治疗过程。结果:6例腹茧症患者经腹腔镜探查确诊后行切除包膜、松解粘连,预后良好;2例患者中转开腹,其中1例术后反复发作不完全性肠梗阻,经非手术治疗痊愈。结论:腹腔镜手术是腹茧症的有效治疗手段。

关键词:腹茧症;治疗;腹腔镜

Abstract: Object: Investigation of the diagnosis and therapy of AC with 腹腔镜。Methods: The diagnosis and therapy of 8 AC patients with 回顾性分析。Results: 2 AC patients were operated in 切除包膜、松解粘连 in 腹腔镜, and good prognosis;2 AC patients were 中转开腹,and 1patient was 不全性肠梗阻发生 and healed with no-operation. 结论:腹腔镜was a more effective method than 传统开腹手术 in AC.

Key Words:

腹茧症(abdominal cocoon,AC )是一种罕见的腹部疾病,Foo 等[1]于1978 年首先报道并命名,其特点是部分或全部小肠被一层致密、灰自色、质韧硬厚的纤维膜包裹,形似蚕茧,可引起腹痛、腹部包块和肠梗阻等症状。2000年3月至2007年9月,在本院微创中心接受腹腔镜手术的患者,术中发现并治疗腹茧症患者共8例,现报道如下:

1 临床资料

1.1一般资料

8例患者中,男5例,女3例,年龄23-66岁,平均40.1岁;3例曾有腹部手术史,分别为阑尾切除术(1例)、胆囊切除术(1例,腹腔镜胆囊切除术)和胃穿孔修补术(1例)。所有患者均有反复发作的原因不明腹痛病史或慢性肠梗阻表现。术前均误诊为其它疾病,其中诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石5例(62.5 % ),慢性肠梗阻1 例(12.5 % ),慢性阑尾炎2例(25.0 % )。所有患者均经腹腔镜探查后确诊为腹茧症。本院所采用的诊断标准为:手术中所见部分或全部小肠被一层致密、灰自色、质韧硬厚的纤维膜状物包裹,手术后纤维膜状物的病理检查结果为增生的纤维结缔组织,其内血管扩张充血,伴少许炎细胞浸润。
1.2 腹腔镜手术情况

8例患者均在全麻下进行腹腔镜手术,平卧位,手术步骤按常规电视腹腔镜操作步骤[2]。6例完成常规闭合式腹腔镜手术前的充气过程。气腹针穿刺后均显示腹腔压力偏高(8-10 mmHg ) ,回抽无血,注入生理盐水无阻力。缓慢充气2 升,气腹形成良好,套管针穿刺顺利。2例气腹针穿刺腹壁后突破感不明显,腹腔内压过高(11-13 mmHg ) , 充气困难,充气时压力异常升高达20mmHg并出现气腹机报警 , 反复穿刺3 或4 次均失败,考虑腹腔有粘连决定转行小切口剖腹探查术。腹腔镜或开腹探查发现全部或部分小肠及腹腔其他脏器表面被一层灰白色致密坚韧的纤维膜所包裹,呈一囊性团块,包膜表面光滑,膜厚0.2-0.8cm ,包膜与肠壁、肠管与肠管之间广泛疏松粘连,呈透明状、易分离,肠管相互折叠、扭曲,5例大网膜缺如,3例大网膜存在并与腹腔脏器官广泛粘连。手术以切除包膜、松解粘连、解除对肠管压迫、恢复肠管通畅为主。5例附加胆囊切除术,1例附加阑尾切除术。手术结束前反复冲洗腹腔,在术中分离的小肠浆膜面涂抹透明质酸钠凝胶。术后持续胃肠减压,并给于液体石蜡胃管注入,鼓励患者早期下床活动。

1.3结果

术后患者均痊愈,6例腹腔镜探查患者术后1-3天肛门排气,术后6-9天出院;2例中转开腹探查者术后3-5天肛门排气,术后8-12天出院。所有患者均获随访,1例中转开腹探查患者术后反复发作不完全性肠梗阻,均经非手术治疗痊愈。

2 讨论

2.1病因 腹茧症是一种较为罕见、可导致小肠梗阻的腹部疾病,其病理解剖特点为腹腔部分或全部脏器表面被一层灰白、致密、坚韧的纤维膜所包裹,形似蚕茧。肉眼观察,包膜表面较光滑,厚约0.3 --0.5cm。镜下观察为正常腹膜样组织或为增生的纤维结缔组织,常伴有透明变性、慢性炎症。部分肠壁表面为增生的致密纤维结缔组织伴透明变性,肠壁勒膜层和肌层无显著变化。纤维包裹亦可累及结肠和胃,但对二者少有机械性影响。Owtschinnikow 于1907年以慢性纤维包裹性腹膜炎首次报道、阐述;1978年新加坡学者Foo等进行了10例报道,并命名为“腹茧症”,后该名称被医学界广泛接受。腹茧症可分为特发性和继发性两种[3],前者无明确致病原因,发病更为罕见,目前报道不足50 例;后者又称硬化包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis ,SEP ) ,多有相对清楚的致病因素,如长期服用β一肾上腺素能受体阻滞剂、脑室腹膜分流术、儿童小肠移植、原位肝移植 、肉样瘤病、系统性红斑狼疮及连续不卧床腹膜透析(CAPD ) [4]等。腹茧症按病理可分为两型:(l )单层纤维膜包裹型:包膜与腹膜壁层多无粘连,手术进腹易,易发生肠梗阻。(2 )多层纤维膜包裹型:纤维层次多而广泛,不仅包裹脏器,且与壁层腹膜广泛粘连,手术进腹难,但由于包裹均匀,对称致密,且常是多脏器包裹,被包裹的脏器无移动性,故形成肠梗阻的机会很少[5]。

2.2 腹腔镜在腹茧症诊治中的意义 腹茧症病因不明,患者临床表现及影像学检查无特异性,加上本病少见,普遍对该病缺乏认识,术前确诊十分困难,文献报道的病例绝大多数是在误诊为其他疾病而又具备剖腹探查的指征时而进行手术治疗时确诊的。近年来有文献报道报腹腔镜检查可提高本病的术前诊断率[6] ,大多数腹茧症患者包膜与腹膜壁层多无粘连,存在一个清晰的解剖间隙,这为腹腔镜下分离提供了可能。本组病人中6例经腹腔镜探查诊断为腹茧症,并直接在腹腔镜下切除包膜、松解粘连而愈,避免了大范围的腹腔探查,使手术创伤降到最低点,有术后恢复快、住院时间短的优点;因腹腔镜下分离动作比较精细,且避免了肠管长时间暴露在空气中,术后粘连少,故术后再发肠梗阻的可能性大为减少。

2.3 腹茧症腹腔镜手术注意事项 (1)该病腹腔镜下的特征:气腹针穿刺不顺利或失败,穿刺后无明显的腹腔感,腹腔内压异常升高,充气困难;无腹膜结构,肠管表面及腹、盆腔脏器被膜状物包裹,肠管排列无序。(2)对于气腹针穿刺极其困难或腹腔压力异常升高者排除穿刺针阻塞外应开腹探查,防止盲目穿刺导致肠管及其他脏器损伤;如术前已经确诊为腹茧症,提倡开放式建立气腹。(3)术中分离要找准间隙,在包膜与腹膜壁层进行分离;考虑到腹茧症的肠管粘连极少引起完全性或绞窄性肠梗阻,故不应为追求包膜切除而行广泛的粘连松解,注意防止损伤肠袢,导致肠瘘、肠坏死、反复肠粘连梗阻等并发症。(4)腹腔镜联合手术的问题:术前诊断为其他疾病,如慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性阑尾炎等,笔者建议应根据术中情况而决定手术方案。如既往有阑尾炎病史,或术中探查阑尾有炎症,术中可附加阑尾切除,但不可为切除阑尾而广泛分离粘连; 因胆囊炎、胆囊结石有并发急性胰腺炎、急性梗阻化脓性胆管炎的可能,笔者建议对诊断明确者术中应尽可能附加行胆囊切除术。(5)为防止术后肠粘连,可在手术前向腹腔内注人适量的中分子右旋糖配或医用透明质酸钠凝胶等防粘连剂,术后督促患者早下床活动,早期肌注新斯的明以促进肠蠕动恢复。

参考文献

1 Foo KT , Ng KC , Rauff A , et al. Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls: the abdominal cocoon. Br J Surg, 1978 , 65 : 427-430.

2 Gholipour C,Shalchi RA,Abassi M. Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007 Oct;17(5):634-638.

3 Cohen O,Abrahamson J,Ben Ari J,et al. Sclerosing encapsulating peritonitis. J Clin Gastroenterol,1996,22(1):54-57.

4 Kim BS,Choi HY,Ryu DR,et al. Clinical characteristics of dialysis related sclerosing encapsulating peritonitis:multi-center experience in Korea. Yonsei Med J,2005,46(1):104-111.

5 刘文明,陈爱军. 腹茧症. 实用医学杂志,2006,22(16)1952-1953

6 Mordehai J,Kleiner O,Kirshtein Bet al. Peritoneal encapsulation: a rare cause of bowel obstruction in children. J Pediatr Surg,2001,36(7):1059-1061.

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